Vos coordonnées et adresse actuelle :
Nom/Prénom*
Adresse*
Code postal*
Ville*
Adresse e-mail*
Téléphone*
Vous emménagez ou déménagez ou vous vendez votre maison :
Choisir ma situation J'emménageJe déménage dans le territoireJe quitte le territoireJe vends ma maisonNon concerné
Date (arrivée ou départ)
Nombre de part(s) facturée(s) jusqu'à présent*
Nouvelle adresse (en cas de départ)
Code postal
Ville
Si possible, coordonnées du nouveau propriétaire ou occupant
La composition de votre foyer change :
Personne(s) en plus pour cause de NaissanceAutre (retour d'un étudiant, couple...
Nombre de personne(s) en plus
Précisez la date :
Personne(s) en moins pour cause de DécèsAutre (départ d'un étudiant...)
Nombre de personne(s) en moins
Nombre total d'occupant(s) à prendre en compte pour la prochaine facture
Adresse et destinataire de facturation :
Nom
Prénom
Rue
Formulaire rempli par le secrétariat de mairie
A+
A-